探路公立医院薪酬改革：提高低年资医生薪酬水平，多地吸纳医改“三明经验”

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

11月初，浙江省人力资源和社会保障厅相关网站上，发布关于公开征求《关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见（征求意见稿）》（以下简称《实施意见》）意见的公告，宣布从即日起到2022年12月4日，对《实施意见》征求公众意见。

《实施意见》提出，适当提高规培生、住院医师等低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇。此外对薪酬水平明显偏低的公立医院，各地在综合考虑公立医院职责履行、工作量、服务质量和区域医疗资源配置等情况基础上，结合实际加大保障力度。

这些都是针对公立医院薪酬制度的痛点而提出的。不仅仅是浙江省，很多其他省份也提出，要提升低年资医生的薪酬水平。医生该拿多少钱？这个问题长久以来备受争论。

一位受访医师告诉21世纪经济报道记者，其薪资水平与其付出难成正比。随着疫情来袭，诊疗量下降，压力陡增之余薪资锐减。亦有观点认为，医生往往有一支“桌底的手”伸向灰色收入。

伴随着公立医院被推向市场，在财政投入不足的情况下，医院收入压力加大。而在以绩效工资占比为主的分配制度下，医生的收入与业务量紧密关联。二者共同造就了“制造病人”、“开发病人”、“开大处方”、“开大检查”等不良导向，医药费用连年攀升。

公立医院薪酬制度改革是医改的“牛鼻子”，旨在与药品耗材“零差价”、集中带量采购、医疗服务项目价格调整等举措共同扭转医药领域乱象。重要的是回答“钱从哪里来”、“水平怎么定”、“钱怎么分配”等一系列关键问题。

目前，关于公立医院薪酬改革，各地已经有一些典型案例。比如，福建省三明市以治理药品耗材流通领域乱象为切入口，挤压虚高水分，继而动态调整医疗服务价格，为拓展经费渠道腾出了空间。历经三个阶段改革，由试行“医生、技师（临床药师）年薪制”“全员目标年薪制、年薪计算工分制”走向“全员岗位职责目标年薪制”，在打破人员工资与科室创收挂钩分配模式的基础上转向“以健康为中心”，在降低群众就医负担的同时亦提升了医务人员的阳光收入。

2021年8月，人社部等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。至今一年多来，宁夏、青海、湖北、山东、云南、甘肃、辽宁、广西、重庆、浙江等省份相继出台《实施细则》或《征求意见稿》，在薪酬水平、结构、来源、分配方式等维度作出规定。目前来看，多地吸纳了医改“三明经验”，并推出各具特色的相关方案。

三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆在接受21世纪经济报道记者采访时表示，改革的目标，是在维护公立医院公益性与调动医务人员积极性之间寻求平衡点。

公立医院的钱从哪里来？

随着医疗保障制度的建立，财政投入、医保基金支付以及患者自付三者撑起了公立医院的收入来源。在公立医院市场化改革之后，财政投入减少，医院实行企业化运作，发展靠自己，吃饭也得靠自己，无形中，医院就有了创收的压力。

周显葆指出，创收对于公立医疗机构，尤其是大型三甲医院而言并非难事。一是靠“药片”，在药品耗材15%加成的激励下，“大处方”现象屡见不鲜；二是靠“瓦片”，通过无限扩张医院规模来摊薄成本；三是靠“铁片”，购买大量超出实际需求的医疗器械，“开发病人”、“制造病人”，为健康人群开具不必要的检查，以此达到多收费的目的。

医院创收的导向，也在往医务人员延伸。2006年，多部门印发《卫生事业单位 <贯彻事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见》，规定我国公立医院医务人员的薪酬实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。

其中岗位工资和薪级工资为基本工资，与工作人员所从事的岗位、职称、任职年限等因素相关。同津贴补贴一样，基本工资执行国家统一的管理标准，即由财政负担。

绩效工资则是收入分配中活的部分，与医务人员的业务量捆绑，主要体现在药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入（医疗服务性收入）等维度。

这部分薪酬怎么落到医生手里？要历经医院与科室的二次分配。河南省人民医院总会计师李建军曾撰文指出，绩效薪酬一次分配是指基于劳动技术价值由医院分配到核算单元（病区或医疗组），二次分配是指由核算单元分配到职工个人。

北京大型三甲医院医师刘威（化名）告诉21世纪经济报道记者，其基本工资+津贴补贴与绩效工资的比例约为三七开。“病人越多、手术量越大，绩效工资就越高。”

在薪酬分配中，职称和年资是重要参考因素，这在绩效工资上体现更甚。医疗类专业技术人员职称设初级（医士、医师）、中级（主治医师）、高级（副高级为副主任医师，正高级为主任医师），职称评价的标准与工作量、病案、绩效考核、工作时间等数据相关。

上海专科三甲医院医师刘茂庆（化名）对21世纪经济报道记者表示，医学规培生与医师的总体待遇相仿，但由于规培生头一年无法出诊门诊，因此无法收取门诊挂号费，在随后的两三年内将获得门诊出诊机会。如果能评定上副高级职称，则可以参与分配科室奖金，收入才会有“质”的提升。

和医学生的教育成本、成才成本相比，不少医生认为初期收入偏低。“本硕博加上规培，14年时间过去，税前年收入在20余万元左右，这还是在上海的三级医院，一个主要收治人群多发病、常见病的科室。”刘茂庆说。

刘威则感慨其工作强度，“查房、做手术、签字、谈话，全年无休，手术中存在感染风险，也生怕手术不成功带来的医患纠纷。”

由于财政预算有限，公立医院参照事业单位标准制定的基本工资水准无法大幅拔高，真正体现医务人员劳务价值的医疗服务性价格同样偏低，医生的阳光收入与其付出难成正比，于是更快走向市场化的药品耗材领域便成了医院、医生创收瞄准的路径。

周显葆表示，在药品被推向市场之后，“多小散乱”的问题逐渐显现。药企不惜送上红包回扣，“带金销售”，只为迅速占领院内市场。涉及的人员涵盖药品耗材流通领域的各个环节，上至医院院长、分管采购的副院长，下至财务科长、信息科长、药剂科长，直至拥有处方权的医生。由于医生的绩效工资与药品耗材收入直接挂钩，自然也有冲动开具“大处方”、“大检查”。

深化公立医院薪酬制度改革，意在斩断灰色收入，提升阳光收入水准，需要打出一套组合拳，实现医药卫生体制的根本性变革。

“医改的核心是医药、医疗、医保‘三医联动’，其中医药是基础。我们要防止医务人员将药品作为牟利的工具，药品的价值要通过医疗服务行为来体现，医保再为医疗服务行为的结果来买单。‘三医联动’，治药为先。”周显葆表示。

围绕治药，自2017年起，全国范围内的公立医院全部取消药品加成，彻底告别“以药补医”时代。再者，自2018年国家医保局成立以来，密集推进了7批国家组织药品集采，共覆盖了294个药品；同时聚焦心内科和骨科开展国家组织高值医用耗材集采。国家组织药品集采平均降价超过50%，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，累计节约费用在3000亿元左右，有效挤压了药品耗材价格水分。

带量采购从机制上破解了医药价格虚高问题，也为医疗服务价格调整腾出空间。“腾笼之后就要换鸟，让医务人员的劳动技术价值得到充分回报。”西部某省公立医院院长徐硕（化名）告诉21世纪经济报道记者。

以“医改先锋”三明市为例，自2013年改革以来，三明市先后自主实施10次医疗服务价格调整，动态理顺9006个（含重复调整）医疗服务收费项目价格，医疗服务收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由改革前18%∶60%∶22%逐步过渡至50%：30%：20%。

“药品耗材价格是有性价比的，降幅总有限度，回归理性。随着健康中国上升为国家战略，我们逐渐转变为向健康管理要红利。”周显葆说。

自2017年起，三明市着手建设县域紧密型医共体（总医院），确定一家县区范围内实力较强的综合医院作为总医院主体，将县、乡、村三级的公立医疗机构统筹为人财物事一体化的整体，以“总额包干、超支不补、结余留用”的原则将医保基金打包发放至各总医院，结余部分作为医院的医疗服务收入，引导医院向健康管理要红利。

通过前述两大举措，三明市为公立医院薪酬制度改革创造了财力保障，“钱从哪里来”的问题得到解决。

据周显葆介绍，三明市的公立医院薪酬制度改革历经三个阶段。第一阶段是2013年至2015年，实行公立医院书记（院长）、总会计师年薪制，年薪由同级财政负担，切断书记（院长）、总会计师与医院之间的利益联系。同时对拥有处方权的医师、技师、临床药师实行目标年薪制，助推实现“治混乱、堵浪费”的医改任务。

第二阶段是2015年至2020年，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。一方面，先前的改革使得临床医师的阳光收入获得明显提升，继而要使医药护技四支队伍以及行政后勤团队共享改革红利。

另一方面，院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

“为重点解决老百姓看病难的问题，需要充分调动医务人员的积极性，因此我们的基础工分与工作量工分设定为三七开的比重。”周显葆说。

第三阶段是2021年至今，实行全员岗位目标年薪制。周显葆介绍称，过去的薪酬制度改革只通过工资总额管住了医院，但没有管住医务人员手头的这支笔，医务人员依然是通过获取工作量工分以此增加收入，还有可能存在“小病大养”、“挂床住院”等现象。

为此，三明选择以岗定薪，岗位职责的确定更多围绕“以健康为中心”，建立基本年薪为主、绩效年薪为辅的薪酬制度，体现优绩优酬，基本年薪部分可以根据岗位职责履职考评情况对部分人员上浮20%、下浮50%，奖优罚劣，鼓励医务人员从事健康促进等方面的工作，促使医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好收入还能越高。

那么，三明市目标年薪制的水平如何制定？周显葆说：“医生年薪按城镇在岗职工平均工资的2至3倍来确定，护理人员较公务员平均薪资略高一些，行政后勤人员则较事业单位平均薪资略高一些，这样的安排既考虑到对医务人员的倾斜，又不至于与社会经济发展水平差距过大。”

而在医院领域，三明市医改领导小组对12个总医院的健康效益情况进行年度综合考评并核定工资总额。“工资总额设定了天花板，切实做到‘既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花’，抑制大医院虹吸基层医疗机构医师、病人的冲动，有效助推分级诊疗建设。”周显葆表示。